建設工事計画届対象判定チェックリスト（様式第21号・添付書類）（Excel）

建設工事計画届（労働安全衛生法88条3項・様式第21号）が要るかを、労働安全衛生規則90条の号ごとに確かめ、要る場合は91条の添付書類6点と参画者の手配までを1枚で追えるチェックリストです。

登録不要・無料

シートは「説明」「記入用」「記入例」の3枚です。印刷はA4に収まるように設定してあります。

中身を見る

keikaku-todoke-taishou-check.xlsx — 下のタブでシートを切り替えられます

	A
1	建設工事計画届対象判定チェックリスト（様式第21号・添付書類）
2	配布元：現場図書館（https://genba.worker-library.com/excel/keikaku-todoke-taishou-check/）
3
4	■ シート構成
5	「説明」… このシート
6	「記入用」… 印刷して使う、または直接入力する様式
7	「記入例」… 書き方の見本
8
9	■ 使い方
10	1. 表の上の欄に、工事名・仕事を行う場所・仕事の開始予定日を書き、開始予定日の14日前の日付を「提出期限」に書きます。
11	2. No.1〜No.10で、安衛則90条の各号に当たるかを確かめます。かっこ書きの「除く」に当たるものは「いいえ」です。
12	3. どれか1つでも「はい」なら建設工事計画届が要ります。No.11〜No.13で、出す人・参画者・ほかの届出を確かめます。
13	4. No.14〜No.19で、安衛則91条の添付書類6点がそろったかを確かめ、備考に図面番号や書類名を書きます。
14	5. 提出したら、提出日と受け付けた監督署を表の上の欄に書き足します。
15
16	■ 判定の付け方
17	はい … その号の仕事に当たる、またはその書類がそろった
18	いいえ … 当たらない（かっこ書きの除外に当たる場合も含む）、またはその届出・書類は要らない
19	要確認 … 施工方法が決まらない、境目の数字であるなどで決められない。所轄の労働基準監督署に確かめ、相手と日付を備考に書く
20
21	■ 自社に合わせて直すなら
22	高さ31mを超える建物に足場を組む工事では、機械等設置届（30日前まで）の判定を別に行ってください。
23	圧気工法の仕事では、圧気工法作業摘要書（様式第21号の2）の行を足してください。
24	土石採取業の仕事は添付書類が違う（安衛則92条）ため、この表とは別に用意してください。
25
26	■ 気をつけること
27	1号は「31メートルを超える」、4号は「10メートル以上」です。31mちょうどは1号に当たらず、10mちょうどは4号に当たります。
28	1号の「建設等」には、建設のほか改造・解体・破壊が含まれます。
29	石綿等の除去などの作業（5号の2・5号の3）は、建物の高さに関係なく対象になります。
30	数次の請負で行われる仕事では、仕事を自ら行う発注者がいなければ元請負人が届け出ます（88条5項）。
31	90条1号〜5号の仕事（1号〜3号は建設の仕事に限る）は、計画の作成に別表第9の資格を持つ人を参画させる必要があります。
32
33	■ この様式について
34	建設工事計画届（労働安全衛生法88条3項・様式第21号）が要るかを、労働安全衛生規則90条の号ごとに確かめ、要る場合は91条の添付書類6点と参画者の手配までを1枚で追えるチェックリストです。
35
36	■ ご利用にあたっての注意
37	この様式は自由に編集・印刷・社内配布していただけます（再配布・販売はご遠慮ください）。
38	法令の適用や記載事項は、事業所の条件によって変わります。最終的な判断は所轄の行政機関や専門家にご確認ください。
39
40	■ 関係する法令等
41	労働安全衛生法第88条第3項（建設工事計画届：仕事の開始の日の14日前まで、所轄労働基準監督署長）
42	労働安全衛生法第88条第1項・第2項（機械等設置届・特に大規模な仕事の計画届：30日前まで）
43	労働安全衛生法第88条第4項〜第6項（有資格者の参画、元請負人が届け出る場合、差止め・変更の命令）
44	労働安全衛生法第120条（第88条第1項〜第4項の違反：50万円以下の罰金）
45	労働安全衛生規則第90条（届出の対象になる仕事）・第91条（様式第21号と添付書類）
46	労働安全衛生規則第92条の2・第92条の3・別表第9（計画の作成に参画する者の範囲と資格）
47
48	■ 更新日
49	2026-11-01
50
51	■ 現場図書館について
52	建設・工事の現場で働く人のための実務メディアです。解説記事：https://genba.worker-library.com/kensetsu-kouji-keikaku-todoke/

	A	B	C	D	E	F
1	建設工事計画届対象判定チェックリスト（様式第21号・添付書類）
2
3	工事名
4	仕事を行う場所
5	仕事の開始予定日
6	提出期限（14日前）
7	提出先・提出日
8	確認した人
9
10	No	区分	確認すること	根拠	はい／いいえ	備考
11	1	対象	高さ31mを超える建築物・工作物（橋梁を除く）の建設、改造、解体、破壊か	安衛則90条1号
12	2	対象	最大支間50m以上の橋梁の建設等か	安衛則90条2号
13	3	対象	最大支間30m以上50m未満の橋梁の上部構造の建設等で、人口集中地域内の道路・鉄道の上や隣接した場所か	安衛則90条2号の2
14	4	対象	ずい道等の建設等か（内部に労働者が立ち入らないものを除く）	安衛則90条3号
15	5	対象	掘削の高さか深さが10m以上の地山の掘削か（掘削機械を使い、掘削面の下方に労働者が立ち入らないものを除く）	安衛則90条4号
16	6	対象	圧気工法による作業か	安衛則90条5号
17	7	対象	吹き付けられている石綿等の除去・封じ込め・囲い込みか（仕上げ用塗り材を除く）	安衛則90条5号の2
18	8	対象	張り付けられた石綿等を使った保温材・耐火被覆材などの除去等で、粉じんを著しく発散するおそれがあるか	安衛則90条5号の3
19	9	対象	一定規模以上の廃棄物焼却炉を持つ焼却施設の設備の解体等か	安衛則90条5号の4
20	10	対象	土石の採取のための掘削（10m以上）か、坑内掘りか	安衛則90条6号・7号
21	11	出す人	自社が届け出る立場か（数次請負なら、仕事を自ら行う発注者がいなければ元請負人）	法88条5項
22	12	参画者	90条1号〜5号の仕事で、別表第9の資格を持つ参画者を決めたか（氏名と経歴の概要を様式に書く）	法88条4項・別表第9
23	13	他の届出	足場・型枠支保工などの機械等設置届（30日前まで）も要るか	法88条1項
24	14	添付	仕事を行う場所の周囲の状況及び四隣との関係を示す図面	安衛則91条1項1号
25	15	添付	建設等をしようとする建設物等の概要を示す図面	安衛則91条1項2号
26	16	添付	工事用の機械、設備、建設物等の配置を示す図面	安衛則91条1項3号
27	17	添付	工法の概要を示す書面又は図面	安衛則91条1項4号
28	18	添付	労働災害を防止するための方法及び設備の概要を示す書面又は図面	安衛則91条1項5号
29	19	添付	工程表	安衛則91条1項6号
30
31
32
33	確認者：		現場代理人：

	A	B	C	D	E	F
1	建設工事計画届対象判定チェックリスト（様式第21号・添付書類）（記入例）
2
3	工事名			（仮称）〇〇ビル新築工事
4	仕事を行う場所			〇〇県△△市□□町1丁目2番
5	仕事の開始予定日			2027年1月18日（月）
6	提出期限（14日前）			2027年1月4日（月）
7	提出先・提出日			△△労働基準監督署　2026年12月25日提出
8	確認した人			工事部中村亮（元請〇〇建設株式会社）
9
10	No	区分	確認すること	根拠	はい／いいえ	備考
11	1	対象	高さ31mを超える建築物・工作物の建設等か	安衛則90条1号	はい	鉄骨造地上12階高さ46.5m
12	2	対象	最大支間50m以上の橋梁の建設等か	安衛則90条2号	いいえ
13	3	対象	最大支間30m以上50m未満の橋梁の上部構造の建設等か	安衛則90条2号の2	いいえ
14	4	対象	ずい道等の建設等か	安衛則90条3号	いいえ
15	5	対象	掘削の高さか深さが10m以上の地山の掘削か	安衛則90条4号	要確認	根切り深さ9.8m。12/1 監督署に相談済み
16	6	対象	圧気工法による作業か	安衛則90条5号	いいえ
17	7	対象	吹き付けられている石綿等の除去等か	安衛則90条5号の2	いいえ	新築のため該当なし
18	8	対象	張り付けられた石綿等を使った保温材などの除去等か	安衛則90条5号の3	いいえ
19	9	対象	一定規模以上の廃棄物焼却炉の設備の解体等か	安衛則90条5号の4	いいえ
20	10	対象	土石の採取のための掘削か、坑内掘りか	安衛則90条6号・7号	いいえ
21	11	出す人	自社が届け出る立場か	法88条5項	はい	元請
22	12	参画者	別表第9の資格を持つ参画者を決めたか	法88条4項・別表第9	はい	一級建築士木村聡（安全衛生の実務5年）
23	13	他の届出	機械等設置届も要るか	法88条1項	はい	外部足場高さ48m・90日。12/10 提出済み
24	14	添付	周囲の状況及び四隣との関係を示す図面	安衛則91条1項1号	はい	図面 A-01
25	15	添付	建設物等の概要を示す図面	安衛則91条1項2号	はい	図面 A-02〜A-05
26	16	添付	機械、設備、建設物等の配置を示す図面	安衛則91条1項3号	はい	仮設計画図 K-01
27	17	添付	工法の概要を示す書面又は図面	安衛則91条1項4号	はい	施工計画書第3章の抜粋
28	18	添付	労働災害を防止するための方法及び設備の概要	安衛則91条1項5号	はい	安全衛生計画書の抜粋
29	19	添付	工程表	安衛則91条1項6号	はい	全体工程表第2版
30
31	確認者：		現場代理人：

使い方

表の上の欄に、工事名・仕事を行う場所・仕事の開始予定日を書き、開始予定日の14日前の日付を「提出期限」に書きます。
No.1〜No.10で、安衛則90条の各号に当たるかを確かめます。かっこ書きの「除く」に当たるものは「いいえ」です。
どれか1つでも「はい」なら建設工事計画届が要ります。No.11〜No.13で、出す人・参画者・ほかの届出を確かめます。
No.14〜No.19で、安衛則91条の添付書類6点がそろったかを確かめ、備考に図面番号や書類名を書きます。
提出したら、提出日と受け付けた監督署を表の上の欄に書き足します。

判定の付け方

はい … その号の仕事に当たる、またはその書類がそろった
いいえ … 当たらない（かっこ書きの除外に当たる場合も含む）、またはその届出・書類は要らない
要確認 … 施工方法が決まらない、境目の数字であるなどで決められない。所轄の労働基準監督署に確かめ、相手と日付を備考に書く

自社に合わせて直すなら

高さ31mを超える建物に足場を組む工事では、機械等設置届（30日前まで）の判定を別に行ってください。
圧気工法の仕事では、圧気工法作業摘要書（様式第21号の2）の行を足してください。
土石採取業の仕事は添付書類が違う（安衛則92条）ため、この表とは別に用意してください。

気をつけること

1号は「31メートルを超える」、4号は「10メートル以上」です。31mちょうどは1号に当たらず、10mちょうどは4号に当たります。
1号の「建設等」には、建設のほか改造・解体・破壊が含まれます。
石綿等の除去などの作業（5号の2・5号の3）は、建物の高さに関係なく対象になります。
数次の請負で行われる仕事では、仕事を自ら行う発注者がいなければ元請負人が届け出ます（88条5項）。
90条1号〜5号の仕事（1号〜3号は建設の仕事に限る）は、計画の作成に別表第9の資格を持つ人を参画させる必要があります。

関係する法令等

労働安全衛生法第88条第3項（建設工事計画届：仕事の開始の日の14日前まで、所轄労働基準監督署長）
労働安全衛生法第88条第1項・第2項（機械等設置届・特に大規模な仕事の計画届：30日前まで）
労働安全衛生法第88条第4項〜第6項（有資格者の参画、元請負人が届け出る場合、差止め・変更の命令）
労働安全衛生法第120条（第88条第1項〜第4項の違反：50万円以下の罰金）
労働安全衛生規則第90条（届出の対象になる仕事）・第91条（様式第21号と添付書類）
労働安全衛生規則第92条の2・第92条の3・別表第9（計画の作成に参画する者の範囲と資格）

法令の適用は事業所の条件で変わります。最終的な判断は所轄の行政機関や専門家にご確認ください。

この様式の解説

建設工事計画届の対象と添付書類｜14日前が期限

Excelをダウンロード（14KB）

建設工事計画届 対象判定チェックリスト（様式第21号・添付書類）（Excel）